Больше 9 миллионов казахстанцев страдают хронической болезнью почек, это около 10-12% населения страны.

Такие неутешительные данные привел известный нефролог, заведующий кафедрой нефрологии КазНМУ им. Асфендиярова, доктор медицинских наук, профессор Абай Шепетов. По данным специалиста, сегодня на диализе 8 тыс. жителей Казахстана, а каждые десять лет эта цифра удваивается. О причинах такого роста и о том, почему хроническая болезнь почек фиксируется все чаще, Абай Шепетов рассказал в интервью.

1. Насколько серьезно сейчас стоит вопрос о заболеваемости хронической болезнью почек в Казахстане – насколько чаще стали болеть казахстанцы, чем раньше? С чем это связано?

Распространенность хронической болезни почек (ХБП) сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение и метаболический синдром. В последнее время его стали считать 5-й болезнью «убийцей» среди хронических неинфекционных заболеваний.

ХБП выявляется у 850 млн человек в мире – составляет около 13,4% (11,7-15,1%) населения, на ЗПТ – от 4,9 до 7 млн человек. ХБП имеет каждый десятый взрослый. ХБП в Казахстане составляет 10-12% населения, на ЗПТ – более 8 000 пациентов. ХБП 3-5 – 4,5%; ХБП 1-2 – 7,1%.

Катастрофически быстрый рост в популяции числа больных, нуждающихся в диализе и трансплантации (удваивается каждые 10 лет).  

• Поздняя диагностика стадии ХБП на уровне ПМСП. Пациенты с ХБП к нефрологам обращаются уже в 5D стадии, когда время нефропротекции упущено (в группах высокого риска, у пациентов с диагностированной артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями не определяются креатинин крови и не рассчитывают скорость клубочковой фильтрации (СКФ));
• Отсутствие согласованности действий между врачами разных специальностей, направление к нефрологу на терминальной стадии заболевании почек;
• Не используются возможности нефропротективной терапии;
• Не учитывается роль нарушения функции почек как важного фактора сердечно-сосудистого риска.

В результате вышеуказанных причин ежегодный прирост первичных пациентов на заместительной почечной терапии увеличивается на 10-12%.

• Почему почки называют вторым сердцем?

Острое или хроническое заболевание одного органа может запустить патологические процессы в другом. Нарушение функции почек усиливает неблагоприятное влияние на кардиоваскулярную систему традиционных факторов риска (повышение АД и уровня холестерина крови, нарушения углеводного обмена), и привносит собственный, ренальный, спектр факторов риска (альбуминурия/протеинурия, системное воспаление, оксидативный стресс, анемия, гипергомоцистеинемия). На сегодняшний день ХБП признана существенным фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, что отражено в международных рекомендациях по патологии сердечно-сосудистой системы и ХБП.

Нарушение функции почек и изменения сердечно-сосудистой системы тесно взаимосвязаны и выстраиваются по типу обратной связи. Почка может выступать как орган-мишень для действия большинства известных факторов сердечно-сосудистого риска и в то же время активно вмешиваться в формирование системных метаболических и сосудистых патологических процессов, генерируя традиционные и нетрадиционные факторы риска, тем самым замыкая сложный патогенетический круг.

• Правда ли, что сам человек может годами не подозревать в своем теле хроническую болезнь почек, потому что не чувствует боли, так как можно уберечь себя от позднего неприятного диагноза? На что нужно обратить пристальное внимание?

Несмотря на то, что ХБП является одним из наиболее распространенным хроническим заболеванием у взрослых, в 2/3 случаев ХБП не диагностируется рано, если даже были выявлены лабораторные признаки ХБП (альбуминурия/протеинурия, анемия, минерально-костные нарушения). Не зря говорят, что почки «немой орган», они не болят и при отсутствии контроля гипергликемии, АГ и соответствующей нефропротекции пациенты будут терять количество функционирующих нефронов (функциональная единица почек), снижается функция почек и СКФ у пациентов сахарным диабетом и артериальной гипертензией. Поэтому надо строго выполнять рекомендации эндокринолога и кардиолога по контролю гипергликемии и АГ.

Если вы находитесь в группе риска по поводу сахарного диабета, артериальной гипертензией и ожирением, должны получать консультацию нефролога.

• При каком состоянии пациенту назначается диализ?

К заместительной почечной терапии (ЗПТ) пациента готовят уже в 4-й стадии заболевания. Врачи ПМСП, эндокринологи, кардиологи и нефрологи должны беседовать с пациентами и его родственниками по выбору метода ЗПТ. Если пациент выбирает гемодиализ, то необходимо ставить вопрос о формировании сосудистого доступа (артерио-венозная фистула); если перитонеальный диализ – перитонеальный доступ (перитонеальный катетер) или упреждающую трансплантацию донорской почки.

ЗПТ – гемодиализ или перитонеальный диализ пациенту назначают по жизненным показаниям при нарастании уремической интоксикации – неконтролируемая гипергидратация и отеки, гиперкалиемия, неконтролируемая гипертензия, прогрессивное нарушение нутритивного статуса, кислотно-основного состояния и снижения СКФ по эндогенному креатинину <10 мл/мин (KDIGO 2014) при наличии одного и более вышеуказанных симптомов.

• Мы знаем, что с донорством почек, как, впрочем, и с другими органами, в Казахстане сейчас острая проблема, есть ли в части ХБП какая-либо альтернатива трансплантации?

Альтернативы трансплантации нет или из области экспериментальной медицины – имплантируемая искусственная почка профессора Вильяма Фисселла. Это устройство использует в своей работе фильтры из микрочипов и живые клетки почки, а питание получает за счет биения сердца пациента.

Качество диализа с каждым годом улучшается, выживаемость на гемодиализе растет, а количество трансплантаций донорской почки все меньше и меньше. Это связано с отсутствием трупного донорства. Необходимо и пришло время развивать трупное донорство.

• Много ли пациентов умирают, так и не дождавшись донорской почки?

Информацией о количестве пациентов, не дождавшихся донорской почки, владеют гемодиализные центры и Республиканский центр по координации трансплантации и ВМУ (РЦКТВМУ). Я могу только цитировать заключение наших молодых ученых из Назарбаев Университета по летальности больных на диализе – проанализированы крупномасштабные административные данные об оказании медицинской помощи диализным пациентам за пятилетний период с 2014 по 2018 год. Результаты показали рост распространенности и заболеваемости диализных пациентов, на долю которых приходилась растущая доля смертей внутри страны, от населения в целом. Между тем уровень смертности среди диализных пациентов заметно снизился на 43%, что свидетельствует об улучшении доступа к медицинской помощи и/или более эффективных методов лечения. Также описали более низкую выживаемость женщин по сравнению с мужчинами, пожилых пациентов по сравнению с молодыми (Гайпов А.Э., Хван М.А., 2019).

• Насколько опасна пересадка почки для реципиента?

Есть критерии подбора реципиента и донора по группе крови, резус-фактору и иммунологическому статусу, по системе HLA и т.д. Трансплантация почки опасна для реципиента, когда имеется положительная перекрестная проба на совместимость (кросс-матч), также злокачественные новообразования, заболевания органов дыхания и кровообращения в стадии декомпенсации, необратимые поражения головного мозга, инфицирование ВИЧ-инфекцией с имеющимся СПИД и без него и отсутствие комплаентности/приверженности пациента к лечению.

• Реально ли жить обычной жизнью с одной почкой?

Доноры почечного трансплантата живут и здравствуют с одной почкой столько, сколько прожили бы и с обеими почками. Конечно, надо придерживаться рекомендуемой диеты и физической нагрузки. После удаления одной почки функциональная нагрузка ложится на единственную почку, почка увеличивается в размерах, почечный кровоток усиливается на 30-50%, а после компенсируется.

• Есть ли проблема в Казахстане с нехваткой специалистов нефрологов? Как решается дефицит врачей этого направления?

Нехватку нефрологов отмечают в городах республиканского значения (поликлиники), областных центрах, не то что в районах. Для подготовки врачей-нефрологов для практического здравоохранения МЗ РК и наш университет делают все возможное. За прошлый учебный год выпущены 8 специалистов. В настоящее время на кафедре нефрологии обучаются 40 резидентов-нефрологов первого года обучения – 20 и второго года обучения 20 резидентов.

1. Дайте, пожалуйста, несколько советов казахстанцам, что делать, чтобы не стать вашим пациентом.

На сегодняшний день 70% больных на диализе составляют больные с сахарным диабетом 2-го типа и артериальной гипертензией. Часто они приходят к нам в конечной стадии (5-я стадия), когда упущена возможность нефропротекции, и попадают на лечение гемодиализом. Просим строго выполнять рекомендации эндокринолога, кардиолога и в 3-й стадии заболевания нефролога по коррекции гипергликемии и артериальной гипертензии – это и есть кардио- и нефропротекция.

У кого диагностирован сахарный диабет, ожирение, АГ, распространенный атеросклероз, сердечная недостаточность, онкологические заболевания, обструктивные заболевания мочевых путей (камни, заболевания простаты, нейрогенный мочевой пузырь); аутоиммунные и инфекционные системные заболевания (СКВ, РА, васкулиты, ПИЭ, HBV-, HCV-инфекция, ВИЧ), и кто регулярно принимает анальгетиков и НПВП, необходимо пройти для диагностики ХБП минимальный набор доступных и недорогих диагностических исследований:

• Общий анализ мочи;
• Биохимический анализ крови с определением уровня креатинина и расчет скорости клубочковой фильтрации;
• Ультразвуковое исследование почек.